우리나라와 달리 미국은 건강보험이 모두 사보험입니다. 따라서 보험 상품들이 엄청나게 다양하고 이에 따라 보험료도 천차만별입니다. 우리나라에서는 그냥 간단히 ‘보험에 가입’하면 되지만, 미국에서는 각 보험 상품들의 내용을 잘 파악하여 자신에 맞는 보험을 ‘선택’해야 합니다. 또한 의료 서비스를 받을 때도 자신이 가지고 있는 보험에서 어떤 혜택을 받을 수 있는지 알고 있지 못하면 큰 손해를 볼 수도 있습니다. 이곳이나 제 주변에서 보면, 우리나라와 다른 보험제도로 인해서 많은 분들이 혼란스러워하시는 것 같아 제가 알고 있는, 보험에 관한 단편적인 내용들을 정리하려고 합니다. 말이 정리이지 제대로 체계를 갖춰 쓸 것 같지 않아 그저 중구난방식의 사실 나열에 불과하겠지만 조금이라도 도움이 되었으면 좋겠습니다. 아울러 글이 길어서 별다른 리뷰없이 그냥 올리니까 오탈자나 어색한 표현에 대해서는 양해 부탁드립니다.

1) HMO, PPO
건강 보험을 살 때 가장 먼저 고려해야 할 선택 사항으로서, 각각 Health Maintenance Organization 과 Preferred Provider Organization 의 약자입니다. 주치의를 지정할 필요가 있느냐가 이 둘 의 차이점입니다. 우리나라에서는 병원에 가려면 마음에 드는 아무 병원이나 갑니다. 이것은 (완전히 똑같지는 않지만) PPO 에 가깝습니다. 반면, HMO 의 경우엔 주치의를 정해놓고 병원에 갈 일이 생기면 응급상황을 제외하고는 병명에 상관없이 이 주치의를 통해야 합니다.  예를 들어, 어떤 사람이 HMO 를 가지고 있고 주치의로서 내과의 한 명을 지정해놓았다고 하죠. 그런데 이 사람이 정형외과에 갈 필요가 생겼습니다. 그렇다면 이 사람은 일단 내과의인 주치의와 예약을 잡아 일단 그 주치의에게 referral 을 받은 후에야 정형외과에 갈 수가 있습니다. 그러니까 HMO 보다는 PPO 가 훨씬 편하고 따라서 보험료도 PPO 가 비쌉니다.

2) Provider, Member (Subscriber)
Provider 는 병원, Member 는 보험 가입자입니다.  가족이 보험을 한꺼번에 산 경우에는 Subscriber 가 있고 그에 해당하는 dependents 가 있습니다. Member 라 함은 보통 subscriber 와 dependents 를 모두 포함합니다. (어떤 보험에서는 member 는 subscriber 만 의미하고 dependents는 family member로 칭하는 경우도 있습니다..)

3) In-network, out-of-network
결론부터 이야기하자면, in-network 은 자신이 가지고 있는 보험을 받아주는 병원들이고 그 반대가 out-of-network 입니다. 이건 미국의 의료보험은 우리나라와 달리 사보험 위주이기 때문입니다. 따라서 병원은 자신들에게 유리한 보험사와만 계약을 맺고 이 보험들만 받는데 이러면 그 병원은 그 보험사의 network 에 들어가는 것입니다. 따라서 환자가 병원을 선택하기에 앞서 꼭 해야 할 일이, 가고자 하는 병원이 자신의 보험의 network 안에 있는지를 확인해봐야 한다는 것입니다. 사실은 거꾸로 in-network 인 병원 중에서 하나를 고른다고 하는 것이 맞는 표현일 것입니다.

사실은 out-of-network 이라도 전혀 보험이 무용지물이지는 않습니다. 이 경우에도 제한적이지만 어느 정도 커버를 해주기 때문입니다. 예를 들어 같은 치료에 대해서 in-network 인 경우에는 90% 를 커버해주지만 out-of-network 에서 서비스를 받을 경우 50% 만 커버해주고 더 높은 deductible 을 적용하기도 합니다. 물론 어떤 서비스는 아예 커버해주지 않기도 합니다. 또한 뒤에서 설명할 negotiated fee (또는 contracted fee) 도 차이가 생깁니다.

규모가 큰 major 보험의 경우에는 거의 모든 병원들이 network 에 있습니다. 사람들이 이 보험을 많이 가지고 있으므로 손님을 끌어들이려면 당연히 이 보험과 계약을 맺어야 병원 수입에 이득이 되기 때문입니다. 따라서 major 보험을 가지고 있는 경우 병원 선택이 훨씬 용이합니다. 하지만 소규모의 군소 보험의 경우엔 그 보험을 받지 않는 병원들이 많으므로 선택이 쉽지 않습니다. 이런 이유로 major 보험은 같은 혜택에도 불구하고 좀 비쌉니다. (개인적으로는 좀 비싸도 major 보험을 사는 것을 추천합니다.)

4) Negotiated fee (또는 contracted fee)
위에 말씀 드렸듯이, 병원은 보험사와 계약을 맺는데 이때 치료비에 대해서도 약속을 해놓습니다. 환자가 병원을 이용하면 병원은 일단 보험사에 치료비를 claim 합니다. 보험사는 약관에 의한 일정 비율을 지불하고 나머지는 환자의 부담으로 돌립니다. 다시 강조하지만 일정 ‘비율’입니다. 환자의 경우 치료비가 적으면 그만큼 자신이 부담해야 할 금액도 줄어들겠지요. 그런데 이건 보험사도 마찬가지입니다. 청구된 금액의 ‘일정 액’이 아니라 ‘일정 비율’을 부담해야 하기 때문입니다. 따라서 보험사는 병원과 사전에 치료비에 대해서 원래 비용보다 깎아놓기로 계약을 맺습니다. 이것이 negotiated fee 입니다.

예를 들어, 어떤 병원에서 어떤 환자가 X-ray 를 찍었습니다. 이 병원에서 X-ray 가격은 $100 이므로 보험이 없는 환자는 $100 을 고스란히 부담해야 합니다. 그런데 만약 이 환자의 보험이 80%를 지불한다고 합시다. 그렇다면 이 환자는 그 나머지 20%인 $20 를 부담해야 할까요? 정답은 $20 보다 더 적은 금액입니다. 왜냐하면 이 병원은 그 보험사와 X-ray 에 대해서 $100 가 아닌 $60 으로 깎아주기로 했거든요. 이 금액이 바로 negotiated fee 입니다. 따라서 병원은 보험사에 $100 을 청구하되 이건 $60 으로 깎아주므로 보험사는 약정에 의해 80%인 $48 을 내주고 환자는 $12 만 내면 됩니다. 이러면 보험사도 보험금 부담이 적어지기 때문에 이득이고 환자도 덩달아 이득을 보게 되죠. 사실 병원도 이득입니다. 보험사에게 할인을 해주면서 보험사와 계약을 맺을 수 있으므로 더 많은 손님을 끌어들일 수 있거든요.

Out-of-network 인 경우에는 이런 negotiation 이 없는 경우가 보통입니다. 이런 이유로 in-network 을 이용하는 것이 훨씬 더 유리합니다.

5) Deductible
이것은 환자가 ‘일방적으로’ 부담해야 할 최초의 금액입니다. 예를 들어 설명하는 것이 편하겠네요. 어떤 환자의 보험에서 deductible 이 $1000 이라고 합시다. (실제로 deductible $1000 짜리는 좋은 보험 축에 속합니다.) 이 환자가 위염에 걸려서 병원에 여러 번 갔는데 총 비용이 $2000이 나왔습니다. 물론 항목마다 혜택이 각각이라서 계산하기 쉽지 않지만 단순하게 그 보험은 80%를 커버해준다고 합시다. 단, 조건이 ‘after deductible’ 입니다. 그렇다면 환자는 (negotiated fee 를 무시한다면) 나머지 20% 인 $400 만 내면 될까요? 정답은 $400 이 아닌 $1200 입니다. 왜냐하면, $2000 중 최초 $1000 은 deductible 로서 환자가 일방적으로 내야 할 금액이고 그 나머지 $1000 에 대해서 보험사가 80%를 부담해주기 때문입니다. 따라서 deductible 이 적을수록 환자에게는 유리하고 결국 보험료가 비싸집니다. 좋고 (비싼) 보험의 경우 deductible 이 아예 없거나 $50 정도로 아주 적습니다.

Deductible 은 보통 calendar year 단위로 적용되어 새로운 calendar year 가 되면 reset 되고 그 해 동안 자신이 deductible 내에서 부담한 금액이 누적됩니다. ‘after deductible’이란 이 누적된 금액이 그 해의 deductible 을 초과했을 때가 되는 것입니다.

그렇다면, $1000 짜리 deductible 의 보험을 가지고 있는 환자가 $800 짜리 서비스를 받았을 때 이건 아무런 보험을 가지고 있지 않은 경우도 같을까요? 정답은 ‘그렇지 않고 여전히 이득이다’입니다. 이건 앞에서 말씀드린 negotiated fee 가 적용되기 때문입니다.  Deductible 내에서는 보험사의 부담 없이 환자가 전액 지불하기는 하지만 보험사의 입장에서도 환자가 많은 돈을 내기를 원하지 않습니다. 병원이 금액을 많이 청구해서 환자가 돈을 많이 낼수록 그만큼 deductible 에 가까워져 위험부담이 늘어나기 때문입니다. 따라서 이 경우에도 병원비는 negotiated fee 로 적용 받습니다. 그러니까 아무리 deductible 이 높아 환자가 모두 부담하여야 되는 상황이더라도 병원비는 원래 가격이 아니라 negotiated fee 만 내면 됩니다. 이게 보통 원래 가격의 60% - 70% 정도 되니 어림잡아 30% 는 이득을 보는 셈이지요.

Deductible 은 질병이나 처치에 상관없이 일년 동안의 최초 환자 부담액으로 정해지는 것이 보통이지만(이를 보통 annual deductible 이라고 합니다), 어떤 경우에는 특정 질병이나 처치에 각각 적용되는 경우도 있습니다. 다시 말해, 위염치료로 낸 금액이 deductible 을 넘었더라도 정형외과 치료를 받으면 새로운 deductible 이 적용되어 또 다시 그만큼 또 부담해야 한다는 이야기이지요. 이런 경우엔 보험금이 싸지긴 해도 환자에게 유리한 것은 아니므로 주의할 필요가 있습니다.

7) Office visit
이건 의사를 한번 보고 검진을 받는 것을 말합니다. ‘감기에 걸려 병원에서 검진을 받았다.’ 이건 한번의 office visit 을 의미합니다. 만약 주사를 한번 맞았거나 X-ray 를 찍는 등의 치료행위나 별도의 검진은 office visit 과는 별도로 청구가 됩니다. 만약 follow up (예를 들어 추가 치료차)으로 이틀 뒤에 또 병원에 갔다고 하면 또 별도의 office visit 으로 청구됩니다. (보통 이 경우엔 첫번째보다는 좀 쌉니다.)

6) Copay, Coinsurance
Copay 는 보통 ‘일정액’으로 정해져 있는데 이건 보통 병원에 갔을 때 그날 바로 내야하는 금액입니다.  Preventive care (예를 들면 정기 검진)에 copay $10 라고 하면 이 치료에 대해서는 그날 $10 만 내면 된다는 것이죠. (물론 그날의 visit 에서 추가로 검사나 처치를 했다면 이건 별도의 coinsurance 를 적용받습니다.)
Coinsurance 는 본인이 부담해야 할 ‘일정 비율’입니다. Coinsurance 20%라면 환자 부담금은 negotiated fee 의 20% 인 것입니다. 그러니까 copay 와 coinsurance 가 낮을수록 보험이 좋고 동시에 비싸집니다.

7) out-of-pocket maximum
개인적으로 이게 미국 사보험에서 가장 마음에 드는 부분입니다. 이건 한 calendar year 동안 보험에 의해 커버되는 항목에 대해서 환자가 부담하는 최대 금액입니다. 예를 들어, 어떤 사람의 보험이 out-of-pocket max 으로 $3000 이라고 하죠. 그런데 이 사람이 암에 걸려서 1월 1일에 병원에 입원했습니다. 이 사람이 어떤 고가의 시술을 받았다고 해도 그 시술들이 보험에 커버되는 항목이라면 그 해의 12월 31일까지 deductible 포함하여 그 환자의 ‘주머니에서 나오는’ 금액은 최대 $3000 만 내면 되고 그 이후에는 얼마가 되었든 모두 보험사가 부담합니다. 단, 전제가 그 보험에 의해 커버되는 항목에 대해서만 입니다. 만약 보험에 의해 커버되지 않는 시술을 받았다고 하면 이건 out-of-pocket max 과는 별도로 환자가 100% 부담해야 합니다. 당연히 out-of-pocket max 이 낮을수록 좋고 보험료도 비싸집니다.

미국 보험은 감기치료 같은 작은 병에 대해서는 별로 큰 혜택을 못 보지만, 수 만불이 드는 중한 병의 경우에 그 위력을 발휘하는데 이게 out-of-pocket max 때문입니다. 어떻게 보면 우리나라 보험은 그 반대이지요. 감기치료는 3천원이면 되지만 정작 중요한 암의 경우에는 환자의 부담이 엄청납니다